I trattamenti antireumatici possono oggi contare su una gamma più ampia di opzioni considerate sicure durante la gravidanza. In particolare, tutti gli inibitori del TNF (fattore di necrosi tumorale) sono ritenuti utilizzabili lungo tutto il periodo gestazionale. Anche i farmaci biologici modificanti la malattia (bDMARDs) sono compatibili con l’allattamento, e non è necessario interrompere l’allattamento se vengono assunti. Queste raccomandazioni aggiornate si basano sui progressi terapeutici e sugli studi più recenti, superando le linee guida del 2016 e tenendo conto delle nuove esigenze di pianificazione familiare per le persone con patologie reumatiche.

Trattamenti antireumatici compatibili con gravidanza e allattamento

Restano sicuri in gravidanza numerosi DMARDs sintetici convenzionali (csDMARDs), tra cui: azatioprina, mercaptopurina, clorochina, colchicina, ciclosporina, idrossiclorochina, sulfasalazina, tacrolimus. Questi possono essere utilizzati anche in fase di allattamento. In alternativa, laddove strettamente necessario, si possono impiegare alcuni bDMARDs come abatacept, belimumab, ixekizumab, secukinumab, tocilizumab e ustekinumab. I corticosteroidi vanno somministrati con cautela, preferendo dosaggi inferiori a 5 mg al giorno. In situazioni gravi e resistenti, è possibile ricorrere a metilprednisolone EV, immunoglobuline EV o sildenafil. Ciclofosfamide e micofenolato possono essere utilizzati solo a partire dal secondo trimestre.

Farmaci da evitare prima e durante la gravidanza

Alcuni farmaci presentano rischi teratogeni documentati e vanno sospesi con largo anticipo rispetto al concepimento. Tra questi: metotrexato, micofenolato, ciclofosfamide. Anche altri medicinali, per mancanza di dati consolidati sulla sicurezza, sono sconsigliati sia in gravidanza che durante l’allattamento. È il caso di: apremilast, baricitinib, bosentan, filgotinib, leflunomide, mepacrina, tofacitinib, upadacitinib, voclosporina.

Il ruolo dei FANS

Gli antinfiammatori non steroidei (FANS) possono essere impiegati in gravidanza per controllare le riacutizzazioni della malattia, ma con cautela. L’utilizzo deve essere intermittente e sospeso dopo la 28ª settimana. Sono preferiti i FANS a breve emivita, come l’ibuprofene. In caso di difficoltà nel concepimento, è raccomandata la sospensione preventiva.

Implicazioni per l’allattamento e i neonati

Le terapie compatibili con la gravidanza possono essere mantenute anche durante l’allattamento. Se non ci sono valide alternative, si possono valutare anche bosentan, sildenafil e metotrexato a dosaggi settimanali controllati. I neonati esposti in utero ai bDMARDs possono seguire il calendario vaccinale standard, ma con alcune eccezioni. Se esposti nel secondo trimestre a inibitori del TNF, la vaccinazione antitubercolosi va rimandata di sei mesi. Lo stesso principio si applica per i vaccini vivi in caso di esposizione a farmaci biologici diversi nel secondo e terzo trimestre.

Considerazioni sulla fertilità maschile

Per i pazienti di sesso maschile, la salute riproduttiva va monitorata attentamente. L’assunzione di ciclofosfamide è collegata al rischio di infertilità irreversibile, per cui il farmaco deve essere sospeso almeno tre mesi prima del concepimento. In assenza di dati sulla sicurezza, si raccomanda di sostituire altri farmaci potenzialmente a rischio. La sulfasalazina non presenta effetti dannosi documentati sulla prole, ma può ridurre temporaneamente la conta spermatica: in presenza di difficoltà nel concepimento, se ne consiglia la sospensione.

Una guida aggiornata per la pianificazione familiare

Le nuove raccomandazioni forniscono una base solida per affrontare gravidanza, allattamento e fertilità nei pazienti affetti da patologie reumatiche. Le decisioni terapeutiche devono essere sempre personalizzate, ma il quadro attuale consente di pianificare con maggiore serenità un percorso riproduttivo sicuro e consapevole, in armonia con le esigenze cliniche.

Esami ginecologici specializzati: una base per la salute riproduttiva e materna

Accanto alla valutazione dell’idoneità farmacologica, è fondamentale affiancare esami ginecologici specifici, sia nella fase di pre-concepimento che durante la gravidanza. Questi controlli non solo aiutano a prevenire complicanze ostetriche, ma costituiscono anche uno strumento chiave per monitorare la salute dell’apparato riproduttivo femminile nel suo complesso.

Tra gli screening essenziali prima della gravidanza, rientrano:

• ecografia pelvica transvaginale per valutare utero e ovaie
• dosaggio ormonale completo (FSH, LH, estradiolo, prolattina)
• test per la riserva ovarica (AMH)
• esami per malattie sessualmente trasmissibili
• tampone vaginale e cervicale per infezioni

Durante la gravidanza, i controlli ginecologici devono essere regolari e personalizzati in base alle condizioni cliniche della paziente. Per le donne con patologie reumatiche o in trattamento con DMARDs, sono particolarmente rilevanti:

• monitoraggio ecografico precoce (per confermare impianto e vitalità embrionale)
• valutazione della crescita fetale
• controlli per la funzionalità placentare
• esami ematici mensili per verificare eventuali alterazioni immunologiche o infiammatorie

Supporto diagnostico avanzato anche fuori dalla gravidanza

Gli esami ginecologici rivestono un ruolo centrale anche al di fuori del percorso di maternità. Pazienti affette da malattie autoimmuni o reumatologiche possono andare incontro a problematiche specifiche come irregolarità mestruali, riduzione della fertilità, menopausa precoce o alterazioni ormonali legate alla malattia o ai farmaci assunti.

In questi casi, sono consigliati:

• esami per il bilancio ormonale (estrogeni, progesterone, androgeni)
• valutazione della funzionalità ipotalamo-ipofisi-ovaio
• indagini su eventuali disturbi del ciclo o disfunzioni ovulatorie
• mappatura ecografica dell’endometrio e delle ovaie

La collaborazione multidisciplinare tra ginecologi, reumatologi e specialisti della fertilità consente una gestione ottimizzata e integrata, migliorando la qualità della vita delle pazienti e la possibilità di programmare in sicurezza una gravidanza futura, quando desiderata.

Una medicina preventiva e personalizzata

La ginecologia di precisione oggi non si limita alla gestione delle emergenze, ma rappresenta una medicina preventiva e predittiva. I controlli regolari permettono di anticipare diagnosi come endometriosi, sindrome dell’ovaio policistico, fibromi uterini o malformazioni congenite, spesso asintomatiche fino a stadi avanzati.

Per le pazienti che assumono farmaci immunosoppressori o biologici, il ginecologo ha un ruolo chiave nell’identificare segnali precoci di effetti collaterali sull’apparato riproduttivo o sull’equilibrio endocrino.

In sintesi, l’accesso a esami ginecologici specialistici – non solo in gravidanza ma anche nella routine clinica – è fondamentale per garantire un approccio completo, preventivo e sicuro alla salute femminile, soprattutto nelle donne con patologie reumatiche croniche o in trattamento farmacologico complesso.